Home 2012

Årlig arkivering 2012

Så utvecklas resistens mot tamiflu i miljön

Fredrik Hed
-
0

Varje vinter slår den till – säsongsinfluensan attackerar oss med hosta, feber och värk. Allvarlighetsgraden varierar från lindrig sjukdom med lätt ökad dödlighet för gamla och sjuka till svåra pandemier, vilket lyckligtvis sker mer sällan.
Samtidigt är resistens mot influensaläkemedel ett växande problem. Sedan många år används inte ett av behandlingsalternativen, admantanerna, på grund av resistensutveckling på upp emot 30 procent. Även för den andra tillgängliga läkemedelsklassen, neuraminidashämmare, där bland annat det mest använda Tamiflu (oseltamivir) ingår, har en oroväckande utveckling ägt rum med uppkomst av resistensmutationen H274Y i säsongsinfluensan A/H1N1 som cirkulerade fram till den senaste pandemin 2009.

I de senaste rekommendationerna från Läkemedelsverket anges förekomsten av resistens mot oseltamivir som sällsynt. I kliniska studier anges en förekomst av 0,3 procent hos vuxna och 4-18 procent hos barn. I klinisk användning »ses en utbredd resistens hos säsongsinfluensa A(H1N1) från år 2008«. För zanamivir (Relenza) finns ingen resistens rapporterad hos individer med ett normalt immunförsvar. Enligt Läkemedelsverket var fynden oväntade, och »ställer långsiktigt krav på skärpt uppmärksamhet«.
Resistensutveckling sker inte enbart i behandlade patienter, utan även i den omgivande miljön. Tack vare en ny avhandling från Uppsala universitet går det nu att beskriva händelseförloppet.
– Vi har för första gången kunnat visa att oseltamivir kommer ut i miljön som aktiv substans och påverkar änder och potentiellt människor, säger Josef Järhult, läkare vid infektionskliniken vid Akademiska sjukhuset i Uppsala och författare till avhandlingen.
– Vi har också visat att när änder får influensa och utsätts för låga doser oseltamivir i vattnet utvecklas resistens hos viruset som på sikt kan påverka oss människor.
Mätning av oseltamivir gjordes i Japan, ett land som använder stora mängder oseltamivir under influensasäsongerna. Man mätte förekomst av oseltamivir före och under influensaperioden och hittade mellan 2 och 58 ng oseltamivir per liter flodvatten. Senare japanska försök har uppmätt så mycket som 293 ng/l i utgående avloppsvatten.
– Dessa fynd borde få oss att tänka efter hur vi tar hand om läkemedel när de lämnar våra kroppar, vart de tar vägen och hur vi bör hantera läkemedel i en pandemisituation.
Oseltamivir administreras som en pro-drug. När vi sväljer kapslarna metaboliseras substansen till den aktiva substansen oseltamivirkarboxylat (OC), som är mycket stabil och utsöndras till största delen oförändrad via urinen. Det är vattenlösligt och undersökningar visar att OC passerar reningsverken oförändrat och ut i vattenmiljön. OC är dessutom stabilt i ytvatten.

Vattenmiljöer runt reningsverk är naturliga miljöer för änder, som är den naturliga reservoaren för influensa. Simänderna har levt med influensa i miljontals år och både virus och värd är väl anpassade till varandra och änderna blir inte längre sjuka av viruset. Det är målet för viruset, att få en livsmiljö som inte skadar värden. Om värden blir sjuk och bekämpar viruset är det dåligt för viruset.
– Simänder är en perfekt miljö för influensavirus. Virus replikerar i ändernas tarm, utsöndras via avföringen till vattnet och vidare till andra änder. Om det finns OC i vattnet där änderna befinner sig finns det risk för resistensutveckling i tarmen där läkemedel och replikerande virus möts. I en miljö med kallt vatten kan influensavirus överleva i upp till ett år. Så viruset har anpassat sig väldigt bra till ändernas miljö och livscykel.
Spridningen till människa kan ske på två olika sätt, antingen via reassortment (sammanslagning) eller via direkt-överföring.
Reassortment (RA) sker om två eller flera olika virus samtidigt infekterar samma cell. Delar av fågelvirus, mänskligt virus och däggdjursvirus bildar ett blandvirus i olika RA-processer. Det nya viruset blir tillräckligt människoanpassat för att kunna sprida sig väl från människa till människa, men samtidigt tillräckligt olikt tidigare cirkulerande stammar för att vi inte ska vara immuna.
– Det är då vi får en pandemi som sprider sig som en löpeld. Vad vi känner till är det just reassortment som har legat bakom de fyra senaste pandemierna. Det ger en större och snabbare förändring av viruset vilket kan vara förödande för mänskligheten; det är bra på att sprida sig och vi har ingen immunitet.
– Om fågelbidraget i ett nytt virus består av NA-genen, och den är resistent mot oseltamivir, till exempel via H274Y, är viruset redan resistent från början när det kommer till människa, och då fungerar inte Tamiflu. Då blir våra beredskapslager av influensamedicin värdelösa. Eftersom det tar minst ett halvår att massproducera vacciner står vi då utan försvar under pandemins första våg.
Direktöverföring kan ske i till exempel besättningar med tama fåglar. Den vanligaste förekommande subtypen av högpatogent influensa A-virus hos fjäderfä är H5N1 som har en hög dödlighet hos människa. Den kan sprida sig från fågel till människa, om viruset finns i hög dos, vilket också skett. Men viruset har ännu inte klarat av att sprida sig vidare från människa till människa.
– Blir man smittad av det högpatogena H5N1-viruset har vi en helt annan sjukdomsbild än den förra pandemin med en mortalitet på över 50 procent.

Den stora frågan blir då hur stor den genetiska barriären är för att viruset ska mutera för att kunna sprida sig vidare från människa till människa?
– Det räcker troligen med fem punktmutationer i virusets genom för att det ska kunna spridas vidare bland människor. Ingen vet om och när det kommer att hända i naturen men med tanke på influensavirusets föränderlighet så är fem mutationer en låg barriär. Jag tycker därför att vi ska räkna med och noggrant förbereda oss på att det kommer att ske.
Viruset har två viktiga molekyler på sin yta; hemagglutinin (H) och neuraminidas (N).
Hemagglutinin fungerar som ett klister och hjälper viruset att fastna på celler som den ska infektera.
Den dominerande mutationen, H274Y, är en punktmutation i genen för neuraminidas. Det klipper istället loss nya viruspartiklarna som en sax när de är klara för att infektera nya värdceller.
Genom att behandla tidigt med oseltamivir hämmas neuraminidas, vilket stoppar spridningen av nya viruspartiklar i kroppen.
Anledningen att just H274Y dominerar hänger ihop med neuraminidas tredimensionella struktur; aminosyrans sekvens och dess veckning.
– Det tredimensionella utseendet på proteinets aktiva yta förändras med H274Y så att oseltamivir binder sämre och ger sämre effekt, men proteinet kan ändå ha tillräckligt bra funktion för att viruset ska kunna sprida sig.
Så hur ska vi hantera resistensproblematiken på bästa sätt? Josef Järhult ser en likhet till hur vi bör använda antibiotika – restriktivt.
– Tamiflu och andra influensaläkemedel är bra och ska användas. Vi måste begränsa användning hos i övrigt friska människor, eftersom nyttan hos dessa är marginell. Däremot ska vi absolut använda Tamiflu hos människor med influensa som också har nedsatt immunförsvar, hos svårt influensasjuka människor som behöver sjukhusvård, och definitivt vid en ny pandemi med stor sjuklighet eller vid ny fågelinfluensa.

Digital revolution

Läkemedelsvärlden
-
0

I många science fiction-filmer, som Star Trek och Avatar, när någon blir sjuk, scannas kroppen av en handhållen apparat med blått ljus. Direkt efter scanningen ser man på en skärm vad som är fel och hur det ska lösas. Dessutom behövde man i många fall bara prata med apparaten för att den skulle förstå och svara.
Film och SciFi säger du. Verklighet redan idag säger andra. Kanske inte för att reparera skador men i varje fall att ta reda på blodtryck, puls, syresättning och hur kroppen reagerar på och arbetar under ett träningspass. Lägg dessutom till information om din sömn och ditt födointag så ser du hur hela situationen påverkas.
Smarta telefoner med appar och webbtjänster, i kombination med mobilt internet, håller snabbt på att förändra hur vi lever och kommunicerar. Även inom hälso-, sjukvårds- och läkemedelsområdet.
Redan idag finns det sensorer som kan känna av hjärtats arbete och varna om något inte är som det ska. I en studie kommunicerade sensorn med en smart telefon, larmade via en app om patienten behövde justera sitt läkemedel och behovet av sjukhusvård minskade med 39 procent. Landstingsekonomerna borde glädjas åt sådana resultat.
Men sjukvården är inte den mest innovativa miljö att testa och utveckla nya system. Vården är också, jämfört med andra branscher, långsam på att ta till sig ny teknik. Insikten finns till viss del, men viljan att ta tag i det är liten.
? Medvetenheten kring dessa frågor är ruskigt låg, både inom läkarkåren och inom landstingen. Det kommer att bli en enorm press på landstingen som måste omfördela resurser från slutenvård till annan vård, säger Mats Olsson, framtidsstrateg på Kairos Future och författare till rapporten The data explosion and the future of health.

I den nya digitala sjukvården är patienten den centrala punkten kring vilket allt kretsar. Därigenom har patienten själv, och den personal som patienten ger sitt OK till, alltid tillgång till den senaste och samlade informationen vilket drar ner på behovet att göra onödiga tester. Det ger personalen en mer enhetlig bild av patienten.
? En bra början är att all patientdata lagras i nätverksbaserade elektroniska journaler, där alla system i hela landet pratar med varandra, säger Mats Olsson.
Till detta kopplas patientens smartphone med appar för att mäta blodglukos, blodtryck, hjärtfrekvens och mycket annat. En patient med diabetes behöver inte sticka sig i fingret tio gånger varje dag för att få reda på sitt blodglukosvärde. Vid för låga värden larmar en app i telefonen som säger att det är dags att ta mer insulin.
Patienter med olika reumatiska sjukdomar kan använda den nya tekniken för att regelbundet skatta värk och smärta, ange vilka aktiviteter man klarar av att göra och i vilken utsträckning, ange vilka läkemedel man tar och i vilka doser. All information sammanställs och presenteras grafiskt på patientens smarta telefon och skickas samtidigt till läkaren som får en bra översikt över hur patienten mår. I vissa fall kan läkaren ringa upp patienten och föreslår dosjustering om några värden försämras och det kommande läkarbesöket blir i de flesta fall mycket mer givande.
Informationen avidentifieras också och kan skickas till TLV och användas som underlag för uppföljning av beslut om subvention av läkemedel. Tekniken, som delvis redan finns men inte används i sin fulla potential, gör det möjligt att på ett helt annat sätt än idag samla in data, som speglar den kliniska verkligheten i vilken våra läkemedel används i.
? För oss på TLV är det av stort intresse att få in så kallad real life-data. Då kan vi på ett helt annat sätt se hur läkemedlen används i verkligheten och vilken nytta de gör. Därmed kan vi fatta subventionsbeslut baserat på riktiga data och verka för att samhället betalar för effektiva läkemedel som förskrivs till rätt patienter, säger Love Linnér, uppföljningskoordinator på TLV.
I en förlängning kan den nya tekniken också användas för att telemonitorera patienter med allvarligare sjukdomar, som kan befinna sig i hemmet istället för att ligga inne på en vårdavdelning. Viktiga parametrar följs och systemet slår larm om något avviker.
Som ett komplement till smartphones och mobilt nätverk utvecklas allt mer smarta material. Det finns redan träningskläder med inbyggda sensorer som elitidrottare använder för att mäta och följa hur kroppen reagerar under ett träningspass. Vad händer med syresättning, puls, blodtryck och mjölksyra om du springer flera korta snabba ruscher? Så har proffsspelarna i amerikanska fotbollsligan NFL testats. Inom något år eller två kommer alla spelare att vara utrustade med sensorer och det går att studera hur kroppen uppför sig under pågående match. Naturligtvis finns också möjlighet för systemet att varna om en puls plötsligt blir oregelbunden, ett blodtryck för högt eller för lågt, eller syresättningen för dålig.

Mängden tillgänglig hälsoinformation håller på att explodera. Människokroppen är som ett öppet system med miljontals processer som ständigt pågår, påverkade av både interna och externa faktorer. Kanske är det så att man inte behöver göra en ny studie för att besvara en fråga, utan det räcker med att använda tidigare data.
? Om inte allt för många år kommer vi att kunna köra kliniska prövningar genom att integrera information från olika forskningsregister, kvalitetsregister och molekylära databaser. Tillsammans med exempelvis
läkemedelsföretagens databaser kommer det ge oss mycket värdefull information, dels hur läkemedel används i verkligheten, dels vilken effekt läkemedel har när de används utanför den kontrollerade verkligheten i en klinisk prövning, säger Jesper Tegnér, professor vid enheten för beräkningsmedicin vid Karolinska institutet i Solna.
Samtidigt kommer mycket ny data att genereras utanför sjukvården och de kliniska prövningarna, från helt andra håll jämfört med idag och tidigare; genom människors växande hälsointresse, och ökad användning av sensorer, appar, smarta telefoner och webbaserade hälsotjänster.
Denna informationsmängd kommer i slutändan att vara betydligt större än den som genereras inom sjukvården. En stor utmaning för framtidens system, är att på ett bra och smidigt sätt integrera data från sjukvården med data som genereras på annat håll. Det kommer dessutom att behövas specialister som framför allt är duktiga på att göra informationen hanterbar och begriplig. Samtidigt gör sjukvården och myndigheterna mycket lite för att bryta den nya marken. Utvecklingen kommer därför sannolikt att drivas från den privata sektorn med risk för brister avseende vetenskaplighet och beprövad erfarenhet.

En ny kollega som vården och patienterna kommer att möta är artificiell intelligens, AI. IBM:s Watsondator, som vann Jeopardy i USA, tränas just nu för att kunna ställa medicinska diagnoser. Ju mer medicinsk information Watson får tillgång till ju bättre och mer korrekta blir diagnoserna. En dator, jämfört med en läkare, har lättare att ta till sig ny information och gör inte enkla misstag dagen efter en jobbig journatt.
Det kommer att leda till enklare system som kan användas ute på kliniker för att hjälpa till att ställa diagnos. Något som troligen kommer att dela upp läkarkåren i två läger ? för och emot den nya medarbetaren. Därmed kommer också förhållandet mellan läkare och patient och robot att bli en het potatis att diskutera. För även om inte doktorn tar till sig den artificiella intelligensen så kommer många patienter att göra det. Det blir en logisk följd av att många idag googlar sina symtom och hittar en passande diagnos att diskutera med läkaren vid besöket i nästa vecka.
AI-systemen kommer att frigöra tid som läkarna istället kan lägga på de svårast sjuka patienterna och att coacha sina patienter.
Den personliga integriteten används ofta som argument till varför det går långsamt att digitalisera vården. Och integriteten är viktig och ska värnas. Det är de allra flesta eniga om. Men dagens lagstiftning sätter faktiskt inte käppar i hjulet för den digitala utvecklingen.
? Sekretess kan i princip aldrig gälla patienten själv och enligt Patientdatalagen har jag som individ rätt att läsa min egen journal. Genom samtyckesprincipen i patientdatalagen och personuppgiftslagen (PuL) kan patienten, som blir navet i den nya sjukvården, själv bestämma vem som ska få tillgång till vad, säger Claes Månsson, advokat på Åberg & Co och specialiserad på integritetsfrågor.
Mats Olsson menar att integritetsfrågan inte får stoppa utvecklingen.
? Vi måste fråga oss själva vad som är viktigast, integritetsfrågan eller bästa möjliga vård?
En möjlig lösning är att det skapas en ny central arena för den digitala framtiden, med en stiftelse som huvudman, som är skyddad från kommersiella intressen.
? Sen kan det byggas upp kommersiella tjänster runt om stiftelsen, som varje enskild individ själv bestämmer om hon/han vill ansluta sig till, säger Mats Olsson.
Att dela med sig av data och information är ett ledbegrepp i den nya digitala sjukvården. Ett troligt scenario är att vi förlorar mer på att vi inte delar med oss av våra data. Genom att ge sina data till olika specialiserade webbforum eller forskningsdatabaser, kan patienten få personlig rådgivning eller preliminära diagnoser, hjälpa andra patienter, eller bidra till kunskaps-utvecklingen. Det är naturligtvis möjligt att undvika allt detta med hänvisning till integritetsfrågor, men möjligheten och kraften i de nya tjänsterna hänger på att människor är villiga att ge upp en viss mängd av den personliga integriteten.
? Ju mer data och information människor är villiga att dela med sig av, desto bättre blir kvaliteten på den datadrivna sjukvården, säger Mats Olsson.

Men hur ska man hantera de människor som av någon anledning inte vill dela sin hälsoinformation? Som väljer att stå utanför den nya digitala sjukvården? Vilken kvalitet på sjukvård får de? I bästa fall samma som alla andra.
Men mer troligt är, med allt mer krympande budgetramar, att samhället kommer ställa krav på motprestation från oss som ska ta emot skattefinansierad vård. »För att få bästa möjliga vård och läkemedel av oss vill att du delar din hälsoinformation med samhället.«
? Det kan bli någon form av grundläggande nivå som alla människor erbjuds och någon form av premiumnivå till dem som delar med sig av sin hälsoinformation till samhället, även anonymt, säger Mats Olsson.
Allt eftersom mer och mer flyttar ut från den traditionella vården till parallella vårdstrukturer, som också finansieras på alternativa sätt, ofta via privata försäkringar som arbetsgivaren eller den anställde själv betalar, byggs det upp en parallell vårdapparat som blir svår att integrera ju längre tiden går.

På grund av problem med att reformera vården kommer andra aktörer snabbare och enklare att kunna dra nytta av dataexplosionen. Utrustning för självmätning, gemensamma webbplatser, webbtjänster som sammanställer data och appar till smarta telefoner kommer att bilda en ny, löst organiserade hälso- och sjukvård med fokus på hälsa snarare än att bota sjukdom. Fokus kommer delvis att förflyttas från botande till prevention. En utveckling som många politiker säkert gillar, eftersom det är billigare att hålla människor friska än att behandla och bota dem.
Tänk om du som ett komplement till att googla dina symtom också kan mata in ditt sömnmönster, blodtryck, födointag, kroppstemperatur, hormonnivåer och mycket annat i ett webbaserat diagnosverktyg. Hur kommer din läkare att reagera på en sådan diagnos som hon inte har tillgång till eller verktygen att arbeta med? Det här kommer att bli verklighet i framtidens sjukvård.
Det finns redan företag och nätforum som arbetar med detta. Patientslikeme.com är ett nätforum där användare laddar upp hälsoinformation om sig själva, sina sjukdomar och behandlingar, hur de mår och annat. Detta hjälper både dem själva och andra besökare att bättre förstå sin sjukdom och sina läkemedel genom att jämföra sig själv med andra. Webbsajten samarbetar också med forskningsinstitutioner, läkemedels- och medtech-företag. Traitwise är en liknande webbtjänst som erbjuder verktyg för att samla in hälsoinformation i syfte att hitta gemensamma nämnare mellan sjukdomar, symtom och behandlingar (»traits«).
Listan på sådana företag kan göras lång, och allt sker utanför den vanliga sjukvården.

Men det är inte bara sjuka som mäter sig själva och sina symtom. Även inom hälsosegmentet och träningssektorn har sådana här tjänster och appar formligen exploderat de senaste ett, två åren. Sajter och appar som RunKeeper, MyFitnessPal, Fitocracy och Endomondo, samt de svenska Jogg och Funbeat, gör för träningsfreaks vad Patientslikeme.com gör för sjuka.
Fitbit och Jawbone är små apparater som bara väger några gram som du bär på dig som mäter hur du rör på dig, hur mycket kalorier du förbränner, hur mycket trappor du går i och hur ditt sömnmönster ser ut. Ny teknologi som samlar in hälsodata utanför läkarens mottagningsrum, ur vilken nya företag sammanställer och extraherar ny värdefull information. Som man också på ett helt annat sätt är villig att dela med sig av till andra. Det sker samtidigt som dagens sjukvård håller på att digitalisera sina befintliga processer istället för att sätta upp helt nya.
På ett sätt kan man säga att utvecklingen går mot att människor kommer att experimentera och forska på sig själva. Och de kommer att vilja att sjukvården uppmärksammar det. Utvecklingen kan till och med gå så långt att människor med vissa sjukdomar, eller anlag för sjukdomar, mot ersättning »säljer sig själva« till medicinsk forskning på universitet eller läkemedelsföretag.
? Patienten som datagenererare och bärare av sin egen data är en oerhört intressant möjlig utveckling. Det är det som patientslikeme.com har börjat med i ännu liten skala. Man delar information om sig själv, sin sjukdom och sin behandling till läkemedelsindustrin och är med i kliniska prövningar mot en skälig ersättning. Den typen av forskning gör det också lättare att identifiera de patienter som har nytta av en behandling, säger Jesper Tegnér.

Lena Hallengren om varför omregleringen har misslyckats

Fredrik Hed
-
0

Lena Hallengren tycker att det var ett felaktigt beslut att omreglera apoteksmarknaden. Samtidigt inser hon att det är svårt att backa bandet och göra det ogjort.
– Jag är inte glad över att vi fick rätt i vår kritik. Det finns en del stora problem som kan vara svåra att lösa eftersom omregleringen har orsakat dem; att kunderna är allt mer missnöjda med apoteken, att de i större utsträckning lämnar apoteket utan den medicin de gick dit för att hämta, och att det finns mindre utbildad personal eftersom den som finns späds ut på fler apotek.
– Dessutom har vi fått en debatt om apotekens lönsamhet, trots att handelsmarginalen höjdes och företagen i branschen var nöjda med den.

Tillgänglighet och öppettider har ju blivit bättre?
– Antalet apotek har blivit fler, men många äldre och kroniker frågar sig om tillgänglighet handlar om antalet apotek eller att få den medicin man behöver? Se på 24-timmarsregeln som fungerar mycket sämre idag än före omregleringen. Problemet är att patienten inte har varit i centrum för omregleringen utan antalet apotek.
– Jag tycker att regeringen tar lite för lätt på kritiken. Det går inte att avvakta flera år och se hur det blir. Man gör väl ändå en förändring för att det ska bli bättre, effektivare och få fler nöjda kunder?

River ni upp omregleringen och återgår till monopol?
– Även om jag tycker att det förra systemet var bättre inser jag att det troligen är omöjligt att gå tillbaka. Det vet nuvarande regering också. Därför säljer de ut så mycket det går, avreglerar så mycket som möjligt och sänker skatterna rejält – för det är svårt att ändra tillbaka.

Är det något med omreglering som är bra?
– Jag tycker att det var rätt att besluta att detaljhandeln kan sälja receptfria läkemedel. Det var vi positiva till eftersom det faktiskt ökar tillgången till en produkt där behov kan uppstå utanför apotekens ordinarie öppettider. Utöver det tycker jag inte att något har blivit mycket bättre.

Hur hade er omreglering sett ut?
– Vi skulle ha funderat mer kring hur sjukvården bättre kan kopplas ihop med läkemedelsförsäljningen. När jag går med mitt barn till vårdcentralen och behöver medicin, då vill jag få den så fort som möjligt och inte behöva springa runt på flera apotek eller vänta några dagar tills den kommer hem.

Om ni vinner valet 2014, vilka förändringar vill ni göra?
– Det är svårt att säga vad vi gör om tre år men det är angeläget att komma ihåg att vi har apotek för att människor behöver läkemedel som ska distribueras så snabbt, smidigt och enkelt som möjligt till lägsta möjliga kostnad. Då är det viktigt att apoteken klarar av 24-timmarsservicen.

Hur vill ni stärka 24-timmarsregeln?
– Regeringen säger att kedjorna ska samarbeta men det ligger i sakens natur att konkurrenter inte samarbetar. Jag kan idag inte säga hur det ska lösas men konstaterar att det inte fungerar lika bra som före omregleringen.

Lagstiftning eller ekonomiska sanktioner?
– Vi har inte funderat kring det ännu. Men ekonomiska sanktioner hjälper inte den enskilde patienten som i stunden inte får ut sitt läkemedel.

Skulle apoteken kunna vara skyldiga att hänvisa till ett annat apotek om det efterfrågade läkemedlet inte finns hemma?
– Då krävs troligen någon form av gemensamt informationssystem där det går att se var läkemedlet finns. Ur konkurrenssynpunkt tror jag att det skulle fungera om det på något sätt kunde göras inom sjukvården, så att patienten redan vid utskrivningstillfället kan få information om vilka apotek som har läkemedlet hemma just nu. Men det är egentligen att gå en omväg runt problemet som skapar ny onödig administration.

Ska Apoteket AB eller någon annan kedja ha ett specifikt samhällsansvar?
– Staten äger Apoteket AB för att man vill att den aktören ska spela en något annan roll i samhället. Då är det rimligt att det företaget har någon form av samhällsansvar. Samtidigt är det en del av problemet, att staten har ett apotek som ska ta hand om det som inte är lönsamt för de andra aktörerna.

Ska riskkapitalister äga apotek?
– Om de är verksamma i Sverige ska de betala skatt i Sverige. Därför känns det märkligt att diskutera apotekens dåliga lönsamhet när en del stora aktörer för ut mycket pengar till sina utländska ägarbolag. Det är mest allvarligt eftersom det skadar apotekens trovärdighet och tillit.

Hur ska tillgången till apotek i glesbygd säkerställas?
– Det blir väldigt intressant att se vad som händer under våren 2013, när moratoriet går ut för de som har köpt klusterapotek. Egentligen är det inte tillgången till apotek som är det viktigaste utan tillgång till de läkemedel man behöver. Det behöver inte vara fullskaliga apotek utan kan ske genom apoteksombud, möjlighet till beställningar via internet, prenumerationer till kroniker med mera. Oavsett hur apoteksmarknaden ser ut kommer det att behöva utvecklas.

Apoteket hann byta

Läkemedelsvärlden
-
0

Alla apotek var tvungna att lämna det gamla IT-systemet ATS senast den 31 december 2011, och Apoteket hann precis. Tanken var att migreringen skulle varit klar före jul, men på grund av att Apotekets IT-leverantör Tieto drabbades av kraftiga driftstörningar i november försenades planen för IT-bytet.

Varför ett gemensamt system?

Ingert Nilsson
-
0

– Utgångspunkten från samhällets sida att gå in med stöd är ju att en individ som drabbas av sjukdom inte också ska drabbas av allt för höga kostnader. Och jag ser inte något starkt skäl till varför den som bara går till doktorn, även om det inte är så vanligt, får samhällets stöd vid 1?100 kronor, medan högkonsumenter som både går till doktorn och behöver läkemedel får vänta till 3?300 kronor. Jag tycker inte det är rimligt.
Det här innebär att det blir en förbättring för de med höga totala vårdkostnader, medan det blir en viss försämring för de som till exempel främst behöver läkemedel, men sällan besöker läkare.

Men sammanslagningen ska ske på sikt, varför inte nu?
– Det handlar ju om att få ihop datasystemen. På läkemedelssidan fungerar det, men fortfarande finns det ju landsting där man stämplar öppenvårdsbesöken på en lapp som underlag för det högkostnadsskyddet. Men om några år borde det gå att genomföra.

Du föreslår också att taket för högkostnadsskydden regleras oftare även om det blir små höjningar?
– Ja, istället för att som nu vänta i femton år och göra en rätt kraftig höjning tycker jag det är logiskt att de indexregleras genom en koppling till prisbasbeloppet. Jag föreslår att det nya taket beräknas inför varje årsskifte med en avrundning nedåt till närmaste femtiotal kronor. Det innebär att det troligen blir en höjning för läkemedel varje år.

Varför föreslår du inte en expeditionsavgift på recepten?
– Jag övervägde det, men mot det talar att det för ganska många människor skulle innebära en rätt kraftig kostnadsökning. De som har flest läkemedel är ju främst äldre. En hel del av dem kanske inte har så dramatiskt dyra läkemedel, men de kan ha många olika. Ska man då ha en expeditionsavgift på varje recept kan det bli rätt betydande kostnader.

Argumenten är att det hindrar bunkring och överkonsumtion?
– Ja, men jag tycker att det är de som skriver ut recepten som ska känna ansvar för det här, istället för att vi ska lägga på en tusenlapp på många pensionärer.

Färre rån förra året

Ingert Nilsson
-
0

Förra året blev nio apotek utsatta för rån visar preliminär statistik från Apoteksföreningen. Det är samma nivå som på slutet av monopoltiden. 2010 blev 14 apotek utsatta för rån.
– Men det tycks alltså inte ha varit början på ett trendbrott, säger Peter Lilius, som arbetar med säkerhetsfrågor i Sveriges apoteksförening.
Däremot ser han en trend som tycks hålla i sig: fler av rånen är riktade mot läkemedel.
– Det såg vi 2010 och förra året handlade åtta av rånen om att komma åt receptbelagda läkemedel. En annan intressant aspekt är att uppklarningsprocenten är hög, i sju av fallen greps rånarna.

Oklar vinst med dos för patienter

Ingert Nilsson
-
0

Senast i september ska utredaren Sofia Wallström lämna sina förslag på hur apodosmarknaden ska kunna konkurrensutsättas. Men redan till årsskiftet 2012/2013 går landstingens avtal med Apoteket AB ut och förhandlingar med intresserade har börjat även om förutsättningarna på den nya marknaden inte är klara. Till exempel är det med nuvarande lagstiftning inte möjligt att köpa tjänsten av ett företag som packar läkemedlen utanför Sverige. Än så länge har bara Apoteket AB tillgång till dosregistret, men det öppnas för konkurrenter i vår då det läggs över på Apotekens service. En ny aktör, Svensk Dos AB, har vunnit sin första upphandling som gäller sju landsting.

Idag får cirka 185?000 personer sina läkemedel dosför-packade av Apoteket AB. Omsättningen är drygt två miljarder kronor om året plus den så kallade dospengen på 400 miljoner. Men är dostjänsten bra för patienterna? Tveksamt är slutsatsen i den utvärdering som Läkemedelsverket gjort. Enligt myndigheten finns inte något vetenskapligt stöd för att dostjänsten vare sig förbättrar följsamhet eller patientsäkerhet. Däremot finns det data som tyder på att dosförpackningar har en positiv effekt på kostnaderna för läkemedel och att det sparar tid för främst sjuksköterskor på olika boenden.
Nyligen kom också en ny studie från Akademiska sjukhuset där man följt upp samtliga 290 beställningar av Apodos våren 2010. I cirka 25 procent fann man fel som alla berodde på fel när uppgifterna från sjukhusets läkemedelslistor förts över till apotekets system.

Lager förstördes

Ingert Nilsson
-
0

Konkursförvaltaren fick nämligen inte sälja det vidare, trots att ett annat apotek ville köpa det. Men för att sälja läkemedel krävs ett särskilt partihandelstillstånd, vilket konkursförvaltaren inte hade. Och enligt konkursförvaltaren kan Läkemedelsverket inte tillåta några undantag från lagen om handel med läkemedel. Lagret, som var värt cirka 400?000 kronor exklusive moms, har nu förstörts.

Fler apotekare men det går långsammare

Amina Manzoor
-
0

Förra året inleddes med kraftiga expansionsplaner för de allra flesta apotekskedjorna. Sedan gjorde sig ekonomin påmind och flera kedjor aviserade neddragningar. Docmorris valde att stänga 16 apotek som inte var tillräckligt lönsamma. Men det stoppar inte företagens expansionsplaner, under årets första månader planerar man att öppna åtta nya apotek.
Apoteket AB planerade 16 nya apotek under första halvåret 2011, i dagsläget har man nio etableringar planerade under året. Apotek hjärtat planerar att öppna fyra apotek under första halvåret, hälften av vad man hade planerat vid samma tid förra året.

Flest nya apotek står Kronans droghandel för som förbereder för 15 nya under året, varav sju redan är bestämda.  Vårdapoteket planerar tre till fyra apotek under året, Medstop ett till två och Apoteksgruppen planerar inga nyetableringar centralt, men anslöt fem apotek under förra året och räknar med att ansluta lika många i år. På Cura apoteket har man inte fastställt antalet, men man kommer att fortsätta etablera apotek.

Högre priser men lägre samhällskostnader

Amina Manzoor
-
0

Tillväxtanalys har fått i uppdrag att utvärdera hur läkemedelspriserna påverkats av omregleringen på apoteksmarknaden. Myndigheten har nu kommit med den andra delrapporten. Den visar att följsamheten eller marknadsandelen för periodens vara på generikamarknaden har ökat från cirka 50 procent till 70 procent.
– Vi har valt att se regelförändringarna på generikamarknaden som en del av omregleringen. Där har det skett en omfördelning från läkemedelsproducenterna till apoteksledet. Den ökade följsamheten har lett till en kostnadsminskning på sju procent för en typisk utbytesgrupp, vilket ger lägre kostnader för samhället och för patienten, säger Björn Falkenhall, senior analytiker och projektledare på Tillväxtanalys.

Däremot har apotekens försäljningspriser på läkemedel med generisk konkurrens ökat något på grund av den så kallade generikatian, som apoteken får när läkemedel med generisk konkurrens expedieras.
– Det är värt att påpeka att inköpspriserna och handelsmarginalen är lika hårt reglerad som förut. Det var ett medvetet beslut att ge ökad kompensation till apoteken för merarbetet vid expediering av generika, säger Björn Falkenhall.
Priserna på receptfria läkemedel har ungefär följt konsumentprisindex (KPI). Även om priserna inte ökar lika snabbt som KPI är det små skillnader, konstaterar myndigheten. Patentskyddade läkemedel och försäljning till sjukhus har inte undersökts alls, eftersom dessa delmarknader inte påverkats av reformen.
– Målsättningen med omregleringen var bland annat ökad tillgänglighet och fortsatt låga läkemedelskostnader. Det behöver inte tolkas som lägre kostnader, säger Björn Falkenhall.

Den första delrapporten om geografisk tillgänglighet till läkemedel visade att Sverige fått 317 nya apotek, eller cirka 34 procent fler, sedan omregleringen. 300 av apoteken har dock etablerats i områden med mycket hög tillgänglighet och bara ett fåtal har öppnats på orter där det förut saknades apotek.
Den totala effekten av omregleringen kommer att redovisas i Tillväxtanalys slutrapport, som ska vara klar senast den 31 december 2012.

Läkemedelsbranschen satsar på jämlik vård

Ingert Nilsson
-
0

Med den tidigare socialdemokratiske politikern, numera vice vd för fastighetsbolaget Rikshem, Ilija Batljan, som ordförande drar Lif igång ett arbete för att till sommaren presentera förslag på hur vården ska bli mer jämlik.

I kommissionen ingår förutom Ilija Batljan, Hans Bergström, journalist och docent, Laura Hartman analys- och prognoschef på Försäkringskassan, den tidigare psykiatrisamordnaren Anders Milton, Annelie Nordström ordförande i Kommunal samt riskdagsledamoten för moderaterna, Johnny Munkhammar.

 

Konsultation online gör nätköp legala

Ingert Nilsson
-
0

Ett av de större företagen, med hemortsadress på den brittiska kanalön Guernsey, är Hexpress LtD. Företaget startade i början av 2000-talet har idag webbsidor på 16 olika språk under namnet Euroclinix. Hexpress har ett hundratal anställda och söker på sin hemsida fler läkare beredda att sätta sitt namn under internetrecep-ten liksom apotek villiga att leverera läkemedlen. En av de mer utvecklade webbsidorna är den på svenska. På kontoret i London arbetar svensktalande på kundtjänsten samt en redaktion som producerar hälsonyheter för den svenska webbsidan, nyheter som alla är länkade till läkemedelsprodukter, till exempel ett »gonorrépaket« innehållande sju tabletter cefixime, 200 mg (i Sverige förskrivs det på licens) och tre tabletter azitromycin, 500 mg. Det kostar 499 kronor och Sverige är behandlingen gratis eftersom den lyder under smittskyddslagen.
Förutom receptbelagda läkemedel för behandling av könssjukdomar profilerar sig Euroclinix på läkemedel för behandling av impotens, övervikt, rökning och p-piller. I sortimentet finns också blodtrycks- och blodfettssänkare.
När jag klickat på den produkt jag vill köpa, Champix (vareniklin), slussas jag vidare till en konsultation som består i att jag svarar på några frågor om mitt hälsotillstånd. Jag svarar sanningsenligt att jag tar blodtrycksdämpande medicin och snusar.

Efter några dagar hämtar jag ut försändelsen med tabletterna tillsammans med en bipacksedel på engelska och ett avrivet A4-ark med en läkares underskrift samt dennes försäkran om att förskrivningen baseras på en fullvärdig relation mellan läkare och patient.
Det är det giltiga receptet och skillnaden mellan en illegal försäljning och en legal.
För det betalar jag närmare 900 kronor, det dubbla mot priset i Sverige, 348 kronor.
Men som det står på Euroclinix webb; Ibland kan man vilja ha en snabb, smidig och diskret hjälp. Och för den som vill det tycks alltså Euroclinix erbjuda en, om än dyr, så legal handelsplats för receptbelagda läkemedel.

Det är i alla fall den slutsats Läkemedelsverket drar efter att ha varit i kontakt med de brittiska myndigheterna. Konceptet att sälja receptbelagda läkemedel via onlinekonsultation är legal enligt brittisk lagstiftning, förutsatt att apoteket är legalt och registrerat hos behörig brittisk myndighet och att läkaren är legitimerad och registrerad.
»Vi kan bekräfta att det använda apoteket är legalt och att den läkare som skrivit under receptet är legitimerad och registrerad« svarade en kollega på det brittiska läkemedelsverket, MHRA, Maria Gustafsson utredare på Läkemedelsverket när hon kontaktade dem.
– Så det vi tyckte såg ut som en ny variant av illegal försäljning av receptbelagda läkemedel tycks vara legal, säger hon.

Det är svårt att uppskatta hur stor försäljningen till Sverige är, tullen räknade under fem dagar in 110 sådana försändelser.
– Men det var bara medicinpaket levererade av UPS leveransservice direkt till kund. Min gissning är att de flesta använder sig av postleverens eftersom det är billigare, säger Håkan Håkansson på Tullverket.
Enligt brittisk lagstiftning är det alltså fullt möjligt att förskriva läkemedel utan att träffa patienten om läkaren anser sig ha fått den information han eller hon behöver.

I Sverige är en sådan verksamhet inte möjligt med dagens lagstiftning enligt Christina Franzen, jurist på Socialstyrelsen.
– Den hälso- eller sjukvårdspersonal som blandar sig i sådant skulle få det hett om öronen. Läkare som förskriver läkemedel ska göra en personlig undersökning av patienten, säger hon.
Det är General Medical Council som registrerar legitimerade läkare i Storbritannien. GMC har riktlinjer för onlinekonsultation. Om förskrivaren inte är patientens stadigvarande läkare ska han eller hon lämna sitt registreringsnummer hos GMC till patienten. För att etablera en dialog med patienten föreslås bland annat ett frågeformulär så att »du försäkrar dig om att du får tillräckligt med information för en säker förskrivning«. Läkaren ska också försäkra sig om att patienten kan följas upp. När jag ringer den svensktalande kundtjänsten för att höra om den möjligheten blir svaret att de förmedlar eventuella frågor. På receptet finns läkarens registreringsnummer angivet.
General Pharmaceutical Council registrerar godkända apotek. Apoteket som skickat mina Champix finns registrerade där. Något hinder för godkända apotek att mot ett giltigt recept expediera läkemedel till en patient bosatt utanför Storbritannien finns inte.

Men är det här avrivna A4-arket verkligen ett giltigt recept, förskrivet utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet?
– Inte i Sverige som sagt och till Storbritannien sträcker sig inte Socialstyrelsens fögderi. Eftersom hälso- och sjukvården i grunden är en skattefinansierad verksamhet är den nationella beslutanderätten inom EU fortfarande relativt hög, konstaterar Christina Franzen.

Sjukvården hänger inte med i den digitala utvecklingen

Fredrik Hed
-
0

Ofta har vi som individer svårt att greppa framtiden och föreställa oss hur det kommer att bli.
Hade du för tio år sedan kunnat föreställa dig hur utvecklingen skulle ske fram till idag? I de flesta avseenden hade jag själv inte kunnat det. Och det blir inte lättare. Allt går bara snabbare och snabbare och de medicinska, tekniska och vetenskapliga avancemangen blir bara större och större.
Den växande tillgången på mobilt internet håller på att drastiskt förändra svensk sjukvård. Människor med smarta telefoner har tillgång till helt nya verktyg för att följa sin egen hälsa, både preventivt och kurativt.
Tack vare teknikutvecklingen kommer svensk sjukvård att kunna få tillgång till en massa ny information, teknologi och behandlingar om bara 5-10 år som idag känns som rena science fiction.
Det allvarliga i sammanhanget är att svensk sjukvård inte hänger med i den snabba utvecklingstakten. Landstingen kommer att bli omsprungna av entreprenörer, försäkringsbolag och individuella patienter som tröttnar på att inte få det som erbjuds patienter på andra ställen eller i andra länder; den senaste tekniken eller behandlingen på ett snabbt och smidigt sätt.

I mitt arbete med Specialen i detta nummer (sidorna 14-18) pratade jag med många intressanta människor och läste flera spännande artiklar och rapporter. Vad jag kom att förstå under arbetet är att de flesta svenska politiker och beslutsfattare har dålig koll på framtiden.
Det finns en ovilja att sätta sig in i frågan, vilket riskerar att den svenska landstingsdrivna sjukvården halkar efter i den digitala utvecklingen. Ett parallellt andra hälsosystem kommer att byggas upp, dit allt fler människor kommer att söka sig eftersom »den vanliga« sjukvården inte kan/vill/har råd att erbjuda det som medborgarna och skattebetalarna kräver och vill ha. Därför kommer olika försäkringslösningar att bli allt vanligare – för dem som kan betala för sig. Segregationen inom sjukvårdsområdet ökar och båda vårdinrättningar och vårdtagare kommer att delas in i A-lag och B-lag, beroende på vem som snabbt kan skaffa sig det senaste och vem som snällt får vänta i landstingets kö. Den medicinska turismen kommer skjuta fart och det kommer att bli allt vanligare att åka på semester till varmare länder, kombinerat med ett medicinskt ingrepp. Den nya teknikens webbaserade tjänster och öppna databaser med fri tillgång till all information kommer att göra det busenkelt att jämföra vårdkvalitet och operationsresultat mellan Borlänge och Bangkok, mellan Gällivare och Gambia.

Avslutningsvis är det glädjande att kunna bjuda in till ännu en »LmV tar pulsen på«. Måndag den 20 februari kommer Mats Olsson, framtidsstrateg på Kairos Future, till Wallingatan 26a i Stockholm. Jag intervjuade Mats till min artikel och han kommer att prata om den digitala dataexplosionen innan jag och publiken får möjlighet att ställa frågor till honom. Arrangemanget är gratis för dig som är betalande prenumerant och medlemmar i Apotekarsocieteten. Övriga får betala 150 kr, eller teckna en prenumeration. Läs mer på sidan 30.

Ta chansen att påverka och se in i framtiden – på samma gång.

Blodtryck bör mätas i båda armarna

Ingert Nilsson
-
0

De brittiska forskarna som presenterar sin studie i den medicinska tidskriften Lancet fann att stor skillnad mellan trycket i armarna kan innebära ökad risk för kärlsjukdom och död.

I sin översyn analyserade forskarna 28 studier på området. Deras slutsats är att en skillnad i systoliskt tryck på 10 mm Hg kan identifiera patienter med hög risk för asymtomatisk perifer kärlsjukdom och att en skillnad på 15 mm Hg en ökad risk för cerebrovaskulär sjukdom.

Forskarnas slutsats är att mätning av blodtrycket i båda armarna bör bli rutin. I en kommentar till översynen menar andra forskare att studien stödjer de riktlinjer som finns, som just säger att trycket bör mätas i båda, men att det samtidigt behövs mer forskning för att klargöra om väsentliga skillnader också innebär förändrad behandling.

Kritik mot utvidgad depressiondiagnos

Ingert Nilsson
-
0

Arbetet med den nya och femte versionen av standardverket DSM, om diagnosticering av psykiatriska sjukdomar, är nu inne på sluttampen.Förslaget till ny handbok är i princip klar och granskas nu av utomstående experter. I maj nästa år ska den nya upplagan släppas och i december i år ska manuskriptet iväg för tryck.

Enligt en artikel i New York Times tycks arbetet med att revidera den nuvarande manualen bli den mest omstridda omarbetningen någonsin hittills.
Ett av de laddade områdena är kriterierna för en depression. Dessa håller nu på att granskas av experter utanför American Psychiatric Association. Forskare från bland annat Columbia och New York universitet hävdar att den nuvarande definitionen av depression, som utesluter sorg vid till exempel någon nära anhörigs bortgång, är mer exakt än den som föreslås i den nya femte upplagan av DSM.

Genom att inte göra undantag för en depression utlöst av den sortens sorg skulle kanske 10 miljoner människor som lider av depressiva symtom mer än en månad efter en anhörigs bortgång sjukförklaras för ett beteende som tidigare räknats som normalt, anser de.
Men andra forskare försvarar förslaget till ändring och menar att om någon lider av depressiva symtom en till två månader efter ett dödsfall bör läkare ha rätt att ställa diagnosen för att ge patienten den behandling han eller hon kan behöva.

Andra förändringar som nu debatteras och skärskådas är den som är tänkt att diagnosticera symtom på schizofreni innan sjukdomen brutit ut, kallat dämpat psykossyndrom. Den ska kunna ställas på patienter som tycker sig ha vanföreställningar och ibland säger saker som inte är vettigt. Kritikerna hävdar att studier visat att kanske 70-80 procent av alla ungdomar som upplever sig ha sådana erfarenheter aldrig utvecklar sjukdomen, och att etiketten istället riskerar att de behandlas med potenta antipsykosmediciner.

Andra diagnoser som nu dissekeras och diskuteras är till exempel premenstruell dysfori och hetsätning. Försvararna av tilläggen menar att personer i nöd som söker hjälp också ska få det och att behandlingen ska täckas av det amerikanska försäkringssystemet, vilket kräver en diagnos enligt DSM.

Apoteket AB för stort enligt rapport

Ingert Nilsson
-
0

Konkurrenterna till Apoteket AB har ända sedan omregleringen kritiserat företaget för att ha för stor del av marknaden. Konkurrenterna har hävdat att marknadsandelen bör beräknas utifrån omsättning och inte utifrån antal apotek. En åsikt som delas av det konsultföretag KPMG som för socialdepartementets räkning utrett frågan.

Enligt ägardirektivet får Apoteket AB inte öppna fler nya apotek än vad som krävs för att behålla sin befintliga marknadsandel, efter utförsäljningen. Men hur den andelen ska beräknas har varit tvisteämnet.

Apoteket AB har tolkat det som att man inte får äga mer än 35 procent av antalet apotek, medan konkurrenterna argumenterat för att det är omsättningen som är det intressanta. Vilket alltså konsultföretaget också anser. Och enligt en sådan beräkning hade Apoteket AB en marknadsandel på knappt 36 procent vid omregleringen, medan den idag är 36,5 procent.
För att banta ned Apoteket AB föreslår nu konsultföretaget bland annat att det statliga apoteket inte ska få göra några nyetableringar fram till våren 2014.

1...414243...45Sida 42 av 45