Årlig arkivering 2005

Where is the love? ? eller Var är kärleken? heter en sång som var populär för några år sedan. Jag hör den fortfarande på radion då och då, den är rätt bra. Den handlar om att det är mycket hemskt som händer i världen och att man kan undra hur de tänkte, de som bestämde att det hemska skulle hända. Var fanns kärleken till medmänniskorna när besluten fattades? Var fanns omtanken?

En fråga som jag tycker har blivit allt mer aktuell även i läkemedelsvärlden de senaste åren. Ifrån rättsprocesserna runt smärtläkemedlet Vioxx i USA får vi till exempel veta att läkemedelsföretaget MSD, eller Merck som de heter i USA, ganska tidigt såg tecken på att läkemedlet hade risker för hjärtsjuka. Men istället för att ta upp diskussionen i vetenskapssamhället valde Merck att hålla tyst om det.

Klandervärt i sig, kan man tycka, men det värsta är att man dessutom slog ihop en massa småstudier, alla var för sig otillräckliga för kunna visa några hjärtrisker, och presenterade det sammanlagda resultatet som bevis för att det inte fanns några risker. Inte bara undanhöll Merck medvetet relevanta fakta utan man producerade dessutom aktivt felaktiga data. Allt för att inte tappa marknadsandelar till konkurrenten ? Pharmacias Celebra.

Jag skulle gärna ha varit med och lyssnat på hur resonemangen gick när man på Mercks huvudkontor kom fram att det var rätt väg att gå. Var fanns omtanken om patienterna som skulle använda Vioxx?

Konkurrenten Pharmacia, numera uppköpt av Pfizer, är inte mycket bättre. Redan tidigt valde man att gömma undan relevanta delar av en undersökning av sitt läkemedel Celebra för att läkemedlet skulle framstå som bättre än det egentligen var. Och när hjärtriskerna med Vioxx blev kända gick man, på lika tveksamma grunder som Merck, tvärsäkert ut och hävdade att Celebra inte hade några sådana risker, en ståndpunkt som man sedan dess tvingats att revidera.

Var fanns omtanken om patienterna då?

Det är något i grunden gott med läkemedel. De är skapade för att bota, lindra eller förebygga sjukdom. Det finns en inneboende omtanke om patienten i syftet att bota och lindra.

Visst finns det också nackdelar med läkemedel ? biverkningar och interaktioner till exempel, men de tillhör ändå undantagen för de flesta som använder läkemedel. Nyttan med läkemedel är nästan alltid större än risken. I grund och botten är läkemedel goda produkter som har till syfte att hjälpa människor som har, eller riskerar att få, en sjukdom.

Därför är det förödande när de som skapar och förser oss med dessa goda produkter i sin kortsiktiga jakt på marknadsandelar och ökade vinster fattar beslut som går så tvärt emot grundsyftet med läkemedlen ? att hjälpa människor.

Det engelska ordet för vård ? ?care? ? betyder samtidigt att bry sig om. Och jag tror att det ligger mycket i den dubbeltydigheten. Man kan inte ge en bra vård om man inte samtidigt bryr sig om den man vårdar. Det måste finnas en omtanke om patienten.
När läkemedelsföretagen växte fram ur apotekens behov av att effektivisera läkemedelstillverkningen gick något väsentligt förlorat i processen ? relationen med de sjuka, kontakten med de som använder läkemedlen. Med ett större avstånd mellan de som skapar läkemedlen och de som använder dem förlorades känslan av omtanke om patienterna.

Läkemedel blev snart som vilken industriprodukt som helst och det blev mer ekonomi än medicin på företagens dagordning. Läkemedlens koppling till patienternas bot och lindring var inte lika självklar längre. Istället blev deras koppling till företagets omsättning och vinst allt viktigare.

I mina ögon kan man aldrig behandla läkemedel som vilka industriprodukter som helst. Läkemedelsföretag har ett större ansvar än andra företag. Effekten av läkemedlen kan i många fall vara skillnaden mellan liv och död och det måste alltid vara mer medicin än ekonomi som styr besluten.

Patienterna lägger bokstavligen sina liv i läkemedelsföretagens händer och litar på att de ska bry sig om deras hälsa. Tyvärr visar det sig allt oftare att läkemedelsföretagen missbrukar detta förtroende.

Var tog omtanken vägen?

Det är väl känt att om man har för mycket kortisol i kroppen går man upp i vikt och blir okänslig för insulin.

? Om man kan hämma det enzym som omvandlar kortison till kortisol kan det ha gynnsamma effekter på diabetespatienter, säger Christian Berne, professor och överläkare vid Uppsala akademiska sjukhus.

Han tror att det dröjer mellan fem till tio år tills patienterna får tillgång till substanser som minskar mängden kortisol i kroppen.
Det är en av flera nya principer för kommande antidiabetika. Närmare i pipeline ligger den klass läkemedel som benämns kombinerade glitazoner.

Dubbla effekter

Dessa verkar på de två PPAR-receptorerna alfa och gamma som finns i cellkärnor. När gammareceptorer stimuleras ökar insulinkänsligheten bland annat genom att blodets nivå av fettsyror sjunker vilket underlättar glukostransporten in i cellerna. På det sättet sänks blodsockret. Idag finns redan två glitazoner, som båda verkar på gammareceptorn, godkända mot diabetes i Sverige.

När alfa-receptorer stimuleras leder det till sänkta blodfetter. Med kombinerade glitazoner skulle man alltså både minska blodsockret och blodfetterna.

Det största orosmolnet har varit att dessa läkemedel, varav flera ligger i fas tre, kan stimulera cancertillväxt. I djurförsök har det funnits tecken på det, men i en studie på över 2 500 patienter som presenterades på den stora diabeteskongressen i Aten i september fanns inte några sådana tecken hos människor. Christian Berne ser dock anledning att även i fortsättningen noga följa långtidseffekterna av dessa läkemedel.

? När PPAR-receptorer stimuleras aktiverar de flera hundra gener. Några av dem har de goda effekterna, men det är möjligt att även oönskade gener aktiveras.

I framtiden kan det tänkas att förebyggande behandling används mer. Flera företag försöker ta fram vaccin mot diabetes, däribland svenska Diamyd som riktar in sig på typ 1 diabetes.
En annan variant på förebyggande vård kan vara bantningspiller då många överviktiga ligger i riskzonen för vuxendiabetes. Vi kan vänta oss en rad viktminskningspreparat de kommande åren.
Christian Berne har lett en studie som prövade Xenicals inverkan på diabetespatienter och resultaten var positiva. Ändå ser han och många andra experter ogärna att bantningsmedel ges preventivt i större utsträckning än vad som redan sker idag.

Våt dröm för industrin

? Det är en våt dröm för industrin att vi ska medicinera förebyggande med dessa läkemedel. Om man skulle medicinera alla som har metabolt syndrom blir det 25 procent av befolkningen som skulle behöva medicin i kanske 25 år av sina liv. Det är inte en utveckling vi vill se.

Han menar att eftersom metabolt syndrom beror på en ändring i vår livsstil de senaste årtiondena bör grundkonceptet vara att förbättra livsstilen hellre än att behandla med läkemedel.
Ytterligare en kommande behandlingsstrategi är att med substanser som ökar nivån av det insulinfrisättande tarmhormonet GLP-1 sänka blodsockret. I USA finns redan medlet exenatid som innehåller GLP-1 från den amerikanska ödlan gilamonster och preparat som blockerar det enzym som bryter ner tarmhormonet är under utveckling (se LMV nr 9/2005).

Suad Efendic, professor i endokrinologi vid Karolinska institutet, anser att den största förhoppningen med dessa medel är att patienternas egen insulinproduktion inte ska bli utarmad.

? Idag finns det inga mediciner som bevarar betacellsfunktionen och därför blir patienterna sämre och sämre. I djurförsök har betacellerna inte slitits ut med de här preparaten så det finns skäl att hoppas att det även gäller människor.

Åtskilliga av de kommande medlen är tänkta att administreras peroralt och Suad Efendic tror att orala läkemedel kommer att utgöra en allt större del i terapin. Men han tror inte att insulinsprutor blir helt överflödiga i någon snar framtid.

Insulin behövs även i framtiden

? Det finns människor med rubbningar av insulinfrisättningen av en sådan dignitet att insulin länge måste ha en plats i behandlingen.

Inte enbart nya substanser utvecklas utan även nya beredningsformer.

Flera företag arbetar med inhalerat insulin och sannolikt finns det på den svenska marknaden inom kort. Pfizers och Nektar Therapeutics pulmonära insulin Exubera fick grönt ljus från EMEA:s expertkommitté CHMP i oktober. Det finns dock en oro att insulin via luftvägarna påverkar lungfunktionen och stimulerar celltillväxt (se LMV nr 6/2005).

Det är sällan en studie med endast 160 patienter får ett stort genomslag i den kliniska vården, men den danska Steno-2-studien är ett sådant exempel. Den 30 januari 2003 publicerades i New England Journal of Medicine data från åtta års uppföljning där man jämförde konventionell behandling med en så kallad multifaktoriell intervention av patienter med typ 2-diabetes och tidig njurskada.

Med multifaktoriell behandling menas att inte bara högt blodsocker behandlas utan även högt blodtryck och ogynnsam sammansättning av blodfetter. Dessutom försöker man aktivt förmå patienten att ändra livsstil; sluta röka, gå ner i vikt, motionera mer, äta mindre mättat fett, mer frukt och grönsaker.
? Att Steno-2 har blivit så betydelsefull beror på att resultaten var mycket bra och entydiga. I läkemedelsstudier är det inte ovanligt att man behöver behandla 50 eller 100 patienter för att undvika en hjärtinfarkt, stroke eller död. Men i Steno-2 var det så kallade NNT, numbers needed to treat, bara 5, vilket är mycket ovanligt, säger Stig Attvall, docent och chef för Diabetescentrum vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg.

Nya riktlinjer

De gällande svenska nationella riktlinjerna för behandling av diabetes är från slutet av 1999. Men nya är på gång. Svensk förening för diabetologi har på uppdrag från Socialstyrelsen tagit fram ett förslag med ambitionen att nya nationella riktlinjer ska fastställas i början av 2006 (se ruta).

Behandlingsmålen ansluter till största del till andra nationella och internationella rekommendationer. Förslagen om nya mål för blodtryck och blodfetter har redan införts av njurmedicinare och hjärtspecialister i Sverige, säger Stig Attvall.

? En sänkning av HbA1c med en procentenhet innebär 37 procent lägre risk för komplikationer från ögon, njurar och nervsystem samtidigt som också risken för hjärt-kärlsjukdom minskar. Vad vi funderar på är nivåerna för HbA1c och här har professionen i diskussioner med patientföreningen tagit upp att individuella mål ska diskuteras fram enskilt mellan behandlande läkare och patient just för att en rimlig ambition ska finnas. Frågan kommer att diskuteras under ett symposium på Riksstämman i månadskiftet november-december, säger han.

Inte bara Steno-studien utan även annan forskning, som den brittiska UKPDS, har pekat på att isolerad behandling mot enbart blodsockernivån är otillräcklig för bästa resultat för typ 2-diabetiker.

? Med det vi vet idag är det ännu viktigare att få bukt med dåliga blodfettvärden och högt blodtryck. Typ 1-diabetes är en sjukdom på grund av insulinbrist, medan typ 2-diabetes snarare kan betraktas som en aggressiv kardiovaskulär sjukdom, och att den därför ska behandlas enligt den insikten, säger Stig Attvall.
Sedan länge är det en självklar rutin för patienter med typ 1-diabetes att själva kontrollera blodsockernivån före och efter måltider. Lika självklart är det inte för typ 2-diabetiker, men nyligen visade en tysk studie, Rosso, att egenkontroll är viktigt även för typ 2-diabetikers prognos.

Egenkontroll viktig

Kerstin Brismar, professor i diabetesforskning vid Karolinska institutet och överläkare vid Karolinska universitetssjukhuset i Solna, deltog vid presentationen av studien i Aten i mitten av september.

? Den visar att det är viktigt med egenkontroll av blodsockret även för typ 2-diabetiker för att undvika komplikationer senare. Vi rekommenderar att såväl nyupptäckta patienter som de med behandlingssvikt ska ta 7 prover under dagen; före och efter måltider tre gånger samt före sänggåendet, säger Kerstin Brismar.

Målet är att patienten ska ställa in behandlingen så att blodglukos blir högst 6 mmol/L före måltid och 8 mmol/L 1,5-2 timmar efter måltiden.

? När man väl ställt in behandlingen och ligger bra även i HbA1c kan man nöja sig med att kontrollera blodsockret före och efter måltid samt till natten en dag i veckan, säger Kerstin Brismar.
Kerstin Brismar säger att det gjorts några mindre studier av effekten av egenkontroll i Sverige, men ser gärna att det görs så att man får en tydlig dokumentation. Mycket viktigt är att lära patienten att ändra behandlingen utifrån blodsockret, framför allt kost och motion, för att uppnå bra sockerkontroll.

I den tyska studien visade det sig dessutom att patienter som inledningsvis hade höga blodsockervärden, men som kontrollerade sina värden och gjorde nödvändiga justeringar regelbundet i slutändan hade färre komplikationer än de patienter som inledningsvis låg hyfsat till men som sedan inte regelbundet själva mätte sitt blodsocker.

? Det exemplet visar tydligt hur den enskilde patienten själv kan påverka sin långsiktiga prognos, säger Kerstin Brismar.

Allt prat om en explosion av typ 2-diabetes i Sverige saknar stöd i fakta. Tar man hänsyn till att befolkningen åldras så är antalet nya fall per 100 000 invånare oförändrat sedan nittiotalets början, säger Mats Eliasson, docent vid Umeå universitet och diabetesöverläkare verksam vid Sunderby sjukhus mellan Luleå och Boden. Han har också, tillsammans med Gunnel Boström, skrivit avsnitten om diabetes och övervikt i Folkhälsorapport 2005 från Socialstyrelsen.

Typ 2-diabetes är den vanligaste formen av diabetes och står för knappt nio tiondelar av de cirka
300 000 svenskar som har sjukdomen. Diagnosen är något vanligare bland män; 3,5 procent av alla har den, jämfört med 2,8 procent av kvinnorna. De flesta nytillkomna diabetiker är pensionärer. Visserligen har antalet personer med diabetes ökat med drygt 40 procent sedan 1980, men det beror framför allt på att befolkningen blir äldre och att dödlighet i sjukdomen sjunker. Dessutom har gränsvärdena för en diabetesdiagnos sänkts vilket leder till att fler diabetiker identifierats.

Men även om det ännu inte skett någon kraftig ökning av typ 2-diabetes i Sverige är det för tidigt att slå sig till ro, menar Mats Eliasson.

? Vi vet att allt fler yngre blir allt mer överviktiga. Vi vet ännu inte vad som händer när dessa stora grupper så småningom blir äldre.

Det finns mycket forskning som visar att övervikt och fetma ökar risken för typ 2-diabetes. Typ 2-diabetes ökar i sin tur risken för hjärtinfarkt och annan hjärtkärldödlighet. Logiskt sett borde alltså sjuklighet och död i hjärtkärlsjukdom öka i Sverige. Men så är inte fallet.

? Det beror helt enkelt på att vi samtidigt har förbättrat några andra riskfaktorer för hjärtsjukdom. Vi äter generellt sett bättre, visserligen sätter vi fortfarande i oss för många kalorier, men minskat intag av mättat fett har lett till sänkta kolesterolvärden. Det har vi bland annat sett i den stora Monica-studien sedan mitten av 1980-talet. Rökningen har minskat och de senaste åren har även blodtrycket börjat sjunka. Hittills har dessa gynnsamma förändringar övervägt de negativa effekterna av viktuppgången, säger Mats Eliasson.

Utbildning påverkar

En annan faktor kan också ha en viss betydelse.
? Det har visat sig att lång utbildning tycks minska risken. Och det gäller också när man justerar för andra socioekonomiska faktorer som hänger samman med utbildningens längd. Diabetes och hjärtkärlsjukdom är vanligare hos lågutbildade. Det faktum att en ökande andel av befolkningen har längre utbildning kan ha bidragit till att hålla diabetesinsjuknandet nere, säger Mats Eliasson.

Insjuknandet i typ 2-diabetes har alltså ännu inte ökat trots att övervikt och fetma ökat i befolkningen. Dock kan man inte utesluta en ökning när den allt fetare yngre befolkningen blir äldre. I åldrarna över 75 år har 8-10 procent av både män och kvinnor diabetes, menar Mats Eliasson.

Invandringen till Sverige ger nya dimensioner för diabetesvården. Globalt sett sker en dramatisk ökning av nya fall av typ 2-diabetes. Men det ser mycket olika ut i olika delar av världen. Den internationella diabetesfederationen uppskattar att diabetes kommer att öka med 9 procent i västvärlden under perioden 2000-2030, men med 40 procent i Indien och hela 67 procent i Mellanöstern.

Hos invandrade turkiska män är förekomsten av typ 2-diabetes ungefär densamma som för svenska män. Men bland turkiska kvinnor är sjukdomen tre gånger vanligare än hos svenska kvinnor på grund av socioekonomiska faktorer, fysisk inaktivitet och mer övervikt.

Fysisk aktivitet är mycket betydelsefull för uppkomst av diabetes.
? Där har forskningen visat att den ?första? motionen gör mest nytta mot typ 2-diabetes. Redan när män och kvinnor med ett stillasittande liv börjar röra på sig lite grann minskar risken betydligt, säger Mats Eliasson.

Rökning omvärderad

När Mats Eliasson började arbeta med diabetes för 20 år sedan var inställningen hos många nyblivna patienter att rökning nästan var det ?enda roliga som var tillåtet?. Idag vet vi bättre, men det är först på senare år som rökning har slagits fast som en kraftfull riskfaktor för typ 2-diabetes. Dessutom flerdubblas risken för hjärt-kärlsjukdom om en person har diabetes och röker. Mats Eliasson är bekymrad.

? Trots att insatser för att få diabetiker att sluta röka tillhör de mest kostnadseffektiva åtgärderna är svensk sjukvård mycket dålig på att satsa tillräckligt med resurser på rökavvänjning. Andelen diabetiker som röker är lika stor som befolkningen i stort, vilket är ett dystert bevis på vårdens ineffektivitet.
Men hur är det med snus? Är det lämpligt för typ 2-diabetiker eller personer med risk för sjukdomen?

? Jag vet att det är lite kontroversiellt, men jag tvekar inte. Kan snus få en rökande diabetiker som först gjort ordentliga försök till rökslut med nikotinhjälpmedel att sluta röka så har jag inga invändningar mot en övergång till snus. Vi undviker lungcancer, KOL och hjärtkärlsjukdom och snus verkar inte öka risken att få typ 2-diabetes, även om detta fortfarande inte är helt klarlagt. Mitt val är enkelt, säger Mats Eliasson.

Övervikt och fetma är ett folkhälsoproblem. Drygt hälften av alla män och mer än en tredjedel av kvinnorna är överviktiga eller feta. Särskilt bland barn ses en oroväckande ökning. Men det finns ändå även positiva motbilder.

? När vi har tittat på kroppsmasseindex BMI och risk för diabetes ser vi ingen riskökning vid lätt övervikt utan först när BMI närmar sig 28-29. Det tycks som att vi i Norden är betydligt mer tåliga mot högre BMI. Hos asiater ökar risken för typ 2-diabetes redan vid BMI 22, medan vi kan gå 5-6 enheter högre innan risken skjuter i höjden. Sedan finns det mycket som talar för att vi ska hålla koll på bukfetma snarare än fetma i sig. Midjemåttet tycks vara en tydligare riskfaktor än BMI, säger Mats Eliasson.

Lars Gustafsson, ej att förväxla med författaren, barnläkaren eller den andre KI-professorn med samma namn, använder ofta mellannamnets initial L för att undvika förväxlingar. L som i läkemedel, passande nog.

Han beskrivs av arbetskamrater som visionär, viljestark och idérik. Som högste företrädare för Stockholms inflytelserika läkemedelskommittéer och galjonsfigur för Kloka listan är han mycket respekterad på de flesta håll, men avgudas inte i alla läger och har ofta befunnit sig i skottlinjen i läkemedelsdebatten.
Hans framtoning är den av en sakkunnig men lätt excentrisk urprofessor. Men någon tillbakadragen forskartyp är han inte, snarare utåtriktad, omvärldsintresserad ? och högröstad.

? Hans bullriga skratt är helt outstanding, säger en nära kollega.
Lars Gustafsson är också tidseffektiv till den grad att han rationaliserat bort avskedsfrasen från sina telefonsamtal.

Fullt i linje med sin personlighet hade han inte gjort sig några större åthävor åt det fåfängliga hållet när Läkemedelsvärlden kommer på besök, trots förvarningar om att en fotograf var på ingång. Han blir litet otålig när plåtningen tar tid, vill börja snacka, och det känns typiskt för honom.

Lars Gustafsson brinner för SLL:s läkemedelsstrategi och i synnerhet utvecklingen av elektroniska hjälpmedel för förskrivarna. Trots att jag trodde att min första fråga handlade om något annat dröjer det inte länge innan han styr över på detta spår.

Hur ser du på läkemedelsutvecklingen fram till idag, och vilka är de stora framtidsutmaningarna?

? Om man ser det i stora drag har efterkrigstiden inneburit osannolika framsteg i form av nya läkemedel i västvärlden. Det vi inte lyckats med är att tillämpa kunskaperna precist. De som bara har en sjukdom får ofta bra behandling idag, men för äldre multisjuka finns stora kvalitetsbrister, vi har inte lyckats tillämpa framstegen fullt ut på dem. Nya produkter räcker inte, man måste också hitta nya sätt att initiera, dosera och inte minst följa upp behandlingen.

? Det här är också bakgrunden till SLL:s läkemedelsstrategi, som har som övergripande mål att minska kvalitetsbristerna i läkemedelsanvändningen. Vi har arbetat hårt för att främja optimal förskrivning och uppföljning med hjälp av elektroniska tjänster som e-recept och Janusfönstret. Målet är att kunskaperna ska finnas enkelt till hands ?i väggen?.

Hans betoning av att behandlingsframstegen bara gäller den rika världen leder i riktning mot ett annat av hans favoritämnen ? läkemedelsbristen i tredje världen. Som ledande malariaforskare och afrikavän har han insikter i ämnet.

Vem äger problemet och hur ska det lösas?

? Delvis läkemedelindustrin, som lever i en gammal föreställning om att det inte finns någon marknad i tredje världen. Levnadsstandarden ökar nu kraftigt på många håll, marknaden finns, men man har inte sett den än.

? Den rika världen har också ett politiskt ansvar. Inte minst USA, som under Bush tycks ha stoppat alla föresatser att spela en roll i den fattiga världen. Men nu när orkanerna härjat i landet är det amerikanska samhället så skakat att befolkningen och etablissemanget förhoppningsvis inser att USA har ett globalt ansvar, som dock inte kan vara unilateralt.

? Om inte USA:s roll förändras kommer det att driva oss till olycka. Jag är samtidigt förvånad att Sverige inte lyckats driva frågorna på global nivå. Via ordförandeskapet i FN:s generalförsamling kan vi få en viktig roll. Olyckligtvis driver inte vi svenska forskare samlat frågorna om fattigdomens sjukdomar.

Enligt en ny undersökning är Lars Gustafssons skötebarn Kloka listan nu ytterst välkänd bland stockholmarna och listan har till och med fått en direkt efterföljare ? i Kroatien.

Stockholmskommittéerna arbetar intensivt med att öka följsamheten till listan. Finns det en risk att följsamheten blir för hög?

? Det kan bli så om man tror att listan är det ultimata svaret på allting, om man inte gör en bedömning som är kopplad till patientens behov, val och vilket läkemedel patienten är van att få. Vi är inte i det läget i Stockholm, det finns istället områden där vi borde ha högre följsamhet, till exempel vad gäller generiskt citalopram och enalapril.

? Det händer att förskrivare glömmer sortimentsbredden i valet mellan i övrigt likvärdiga preparat. Det har i flera fall skett en viktig produktutveckling vad gäller smaker och beredningsformer. När ekonomin styr för mycket underskattar man ibland vikten av sådant, men det är inget jätteproblem.

Är Stockholmsmodellen överförbar till nationell nivå? Det vill säga att en central instans, gärna bortkopplad från kostnadsansvaret, tar fram en rekommendationslista och regionala kommittéer jobbar med fokus på fortbildning med mera?

? Det har varit mycket diskussion om en nationell lista. Jag tror inte på det. Den regionala tanken går ut på att engagera kollegor, vilket skapar kunskaper. Den ger också synlighet åt den lokala expertisen. De lokala experterna utgör sedan ?nav? i fortbildningar.

? Centralistiska lösningar ger sällan avsedd effekt. Däremot bör man dela kunskapsunderlag. Inom ramen för databasen SIL skapas nu kvalitetssäkrad, ensartad information och alla landsting har sin lista med. Vi bygger alltså upp ett gemensamt verktyg som kan anpassas lokalt. Det är en stor rationalisering och därmed kan diskussionen om en central lista avföras.

Men skulle inte reklistorna få större trovärdighet om någon annan än de som har kostnadsansvaret för läkemedlen tog fram dem?

? Den kunskapsorganisation som ska stötta läkemedelsarbetet i patient-läkarsituationen måste stödjas av sjukvårdsfinansiären. Kommittéerna har kallats läkemedelspoliser, men den kritiken är vad jag vet ringa i Stockholm. Vi är en kunskapsorganisation som ger råd; chefer vid vårdcentraler och kliniker liksom beställaren har det ekonomiska ansvaret för läkemedelsbudgeten. Att ha trovärdiga och kunniga experter är nyckeln. Jag kan inte se att vi har några problem i Stockholm så länge vi sköter oss i detta avseende.

Medier har nyligen uppmärksammat att exempelvis cancerläkemedel används i olika grad i olika landsting. Förstärks inte dessa skillnader, som vissa kanske skulle kalla orättvisor, av att rekommendationer kan se olika ut i olika landsändar?

? Allt tyder på att kompetens och lokal förankring ger trovärdighet och effekt. Utvecklingen med SIL och annat gör också att kommittéerna lär jämföra varandras rekommendationer.

Ni jobbar med målsättningar i form av riktvärden, procenttal av förskrivningen som bör följa rekommendationslistan för vissa läkemedel. På vilken vetenskaplig grund vilar dessa målsättningar?

? Vi har valt ut några terapiområden där vi sett att man bör kunna göra kvalitativa vinster. Grunden är att om allt är lika utom priset bör man välja det billigare alternativet, annars eldar man ju för kråkor. Slöseri betyder ju att andra som behöver behandling inte får det. Riktvärderna tjänar bara till att ge en sammanfattande rimlighetsbild utifrån de uppgifter vi har, och ger mål som bör vara rimligt realiserbara över hela landstinget. De ska ses som pedagogiska hjälpmedel för att utveckla lokala mål.

Är bonussystem för följsamhet till rekommendationslistor, som bland annat tillämpas i SLL, rätt väg att gå?

? Det är beställarkontorets bord. Jag tycker att det kan ha vissa nackdelar. Den medicinska professionalismen måste alltid komma i första rummet. Det är mycket möjligt att det är tillräckligt att, som i Östergötland, förlita sig på stoltheten och undvika incitament av denna typ.

Vad är du mest stolt över, yrkesmässigt?

? Resultaten av den utveckling av elektroniska tjänster som vi drivit, och vårt utbud av fortbildningar, över 700 arrangemang om året. Plus att vi hittat fungerande kommunikationsformer gentemot förskrivarna och allmänheten via Kloka listan.

Varför misslyckades satsningen på den ambitiösa ?Janusklienten??

? Janusklienten som vi utvecklade 1996-2001 var ett modernt sätt bygga in viktiga komponenter i ett journalsystem, men kraften att ta beslutet att införa det fanns inte på den tiden. Idag hade det antagligen gått, vi har effektivare beslutsvägar i landstinget nu.

? Vi hade valet att gå under eller anpassa oss kundmässigt, och då slaktade vi klienten. Vi styckade elefanten. En gemensam receptserver som var en del av detta lyftes ut och har blivit verklighet via implementeringsprojektet för e-recept. Vi tog också vara på många funktioner och lade in dem i det vi kallar Janusfönstret som nu har cirka tusen användare i SLL.

? Att alla journalsystem inte är täckta begränsar implementeringen, men tre andra landsting diskuterar eller håller på att införa Janusfönstret nu. Å andra sidan finns nationellt idag en önskan om en standard för ordinationsstöd i samtliga journalsystem. Klientens idé håller nu på att förverkligas, efter tio år.

Genomslaget för e-recept betyder att ni sparar stora pengar åt Apoteket, eller hur?

? Ja, apoteken sparar fem till sex minuter per recipe, så i SLL sparar vi in 150 miljoner kronor per år åt Apoteket! Men förskrivarna vinner mycket tid också, hemtaget motsvarande 50 miljoner kronor om året.

SLL har ställt krav på följsamhet till Kloka listan vid förhandlingar om vårdavtal gentemot privata aktörer, vilket upprört vissa sinnen. Är det verkligen rätt?

? Ja, om man tror att rekommendationerna är vederhäftiga och håller hög kvalitet tycker jag inte att det är orimligt. Det är dock viktigt med kunskapsbaserade uppföljningar. Jag blir upprörd av annat.

Som vadå?

? Att Sverige inte upptäckt att vi kan bli en intellektuell, sjukvårdsmässig och industriell stormakt på läkemedelsområdet. Vi tar inte tillvara det kunnande som finns. Vi måste hitta fler plattformar för utbyte av erfarenheter.

? Representanter för den kliniska forskningen inom industrin har sovit när det gäller den snabba utvecklingen av elektroniska förskrivarstöd. Industrin har här en jättemöjlighet att utveckla prövningsverksamheten via dessa. Man skulle kunna rationalisera datahanteringen för kliniska prövningar mycket. Man har inte heller förstått hur man ska förhålla sig till sjukvårdens insatser för att förbättra läkemedelsanvändningen i Stockholm.

? Sedan tycker jag inte att SLL fått tillräckligt erkännande för vad man faktiskt gjort för att förbättra läkemedelsanvändningen.

Vad tycker du om Apotekets satsning på hälsocoacher?

Anders Hernborg, informationsläkare, Läkemedelkommittén Halland:

Apoteket bör ägna sig åt kärnverksamheten, att sälja läkemedel på ett kostnadseffektivt sätt, tillhandahålla information om läkemedel och gärna även skrifter om en kärlvänlig livsstil.
Men leka distriktssköterskor tycker jag inte man ska göra. Överflödiga ekonomiska resurser kan slussas till primärvården.

Cecilia Bernsten, ordförande, Sveriges Farmacevtförbund:

Bra! Farmacevter på apotek hjälper människor som så vill att ta blodtryck, något som dessa personer annars skulle ha gjort i sitt eget hem. Samtidigt kan man om man så vill samtala om läkemedelsanvändning med en läkemedelsexpert och om kunden så vill boka en tid, och saker som kan påverka hälsan diskuteras. Vad är det för fel i det? Farmacevter på apotek har alltid pratat hälsa och sjukdom och symtom med kunder, vid sidan av läkemedelsanvändning.

Mikael Hoffmann, ordförande i Läkemedelskommittén,
Östergötland:

Förebyggande hälsovård är viktig. Mer strategier för att befrämja folkhälsan behövs. Men det är olyckligt att satsningen på hälsotorg startar utan lokal planering med och förankring i vården, vare sig på landstingsnivå eller med primärvården.
Å andra sidan är det bättre att oro kring den egna hälsan fångas upp på apotek än av mindre seriösa aktörer, framför allt vad gäller självtester.

Barbro Westerholm, f d ordförande, Sveriges Pensionärsförbund:

Det bästa vore att primärvården ansvarade för dessa insatser men när den nu inte av tidsskäl hinner med det tycker jag det är en bra idé att Apoteket erbjuder information om hur man kan bevara sin hälsa. Däremot är jag tveksam till blodtrycksmätning, det är en uppgift för primärvården.

Ingmarie Skoglund, ordförande, Läkemedelskommittén i Södra Älvsborg:

Om det verkligen handlar om folkhälsa håller satsningen inte måttet. Goda krafter behöver samverka i genomtänkta kampanjer och det har de inte gjort här. Blodtrycksmätning kräver kunskap och erfarenhet ? det finns i sjukvården. Att ge råd om träning till sjuka kräver ännu mera. Satsningen borde ha utvecklats i liten skala. Om det handlar om ren marknadsföring, vilket jag misstänker att det gör, väcker det säkert uppmärksamhet samtidigt som risken finns att det transformeras till badwill.

Martin Svensson, ordförande, Farmacevtiska Studentkåren:

Att interagera farmaci och vård mer är en nödvändighet. Det faktum att Apoteket nu har börjat med denna tjänst är inte förvånande, däremot är det ett underbetyg till primärvården vilken uppenbarligen är otillräcklig.
Hälsocoacherna fyller ett behov som inte är tillfredställt. Ohälsan i landet är stor och varje åtgärd för att förbättra detta behövs.